门诊的病历怎么写

门诊病历是记录患者就诊情况的重要文件，它包含了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗方案等内容。以下是门诊病历的基本写法，通常分为以下几个部分：

1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式等。

2. 就诊日期和时间：记录患者就诊的具体日期和时间。

3. 主诉：患者主诉是指患者自己描述的病症，包括患病部位、疼痛类型、出现时间、持续时间等。

4. 现病史：包括患者当前患病的具体表现、时间、程度以及可能的诱因等。需要详细记录与患病相关的症状和体征。

5. 既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、曾经的就诊情况等。

6. 个人史：包括患者的生活方式、饮食习惯、吸烟饮酒情况等。这些因素可能与患者的病情有关。

7. 家族史：记录患者家族中是否有类似病史的人，包括患者的父母、祖父母、兄弟姐妹等家族成员。

8. 体格检查：记录医生对患者进行的全面体格检查结果，包括患者的体温、血压、心率、呼吸等生理指标，以及对疼痛部位和其他相关部位的检查。

9. 辅助检查：记录医生根据患者情况进行的各种辅助检查结果，如血常规、尿常规、影像学检查等。

10. 初步诊断和治疗方案：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，医生可以给出初步诊断，并制定相应的治疗方案。

门诊病历需要全面、客观地记录患者的病情和诊疗过程，以便医生在以后的诊疗过程中参考和跟进。为了确保病历的完整性和准确性，写病历的医生应当细致入微，不遗漏任何重要的信息。同时，病历的书写应简洁明了，便于其他医务人员阅读和理解。